장루 주위 탈장

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장루 주위 절개탈장은 반흔 탈장의 한 종류로써 장루 옆에서 발생합니다. 흔한 증상 중 하나이지만 치료하기 어렵습니다.

그림 1. 장루 주위 탈장

원인
장루 주위 탈장은 장루 설치 시 복벽 내 생성된 수술 부위 확장(관상)에 의해 발생합니다. 탈장은 관상을 늘어나게 하는 접선력에 의해 발생합니다. 이는 흔하게 발생하지만 치료하기 어렵습니다. 어느 정도의 탈장은 일어나게 되어있으나 실제적인 탈장으로 여겨지지 않는 경우도 존재합니다.

경우
대체적으로 절반에 가까운 장루가 장루 주위 탈장을 일으키며 초기 1-2년 사이에 발생합니다.

정의
장루주위 탈장은 복부 내용물(대장 혹은 지방 장막)의 돌출이며 장루 설치를 위한 관상 부위의 복부 벽이 약화되면서 발생합니다. 기존의 방법에 따라 4가지 종류로 나누어 집니다:
1. 피하성 – 장루 주변 대장 및 피부 아래 지방층에서 탈장이 일어남
2. 간질성 – 장루 주변 대장 후 복부 근육 사이 복부 벽 옆면에서 탈장이 일어남
3. 말단결장루 – 대장 루프 및 장막이 탈출한 대장 루프 사이에 발생한 탈장 공간에 들어가는 장루 루프 탈출과 연관됨.
4. 내부장루 – 장루 주변 대장에 탈장이 일어나고 대장의 새로운 외번 부위에 들어옴. 탈출한 장루 끝부분에서 주로 일어남. 과도한 스파우트 현상을 보이는 장루에서도 발생.

탈장의 정확한 종류는 탈장 내용물, 탈장 원인 및 증상만큼 중요하지 않습니다. 장루 주위 탈장은 대장을 포함하며 복부 팽창, 통증을 수반한 구토증세와 같은 장애 증상을 유발하며 이러한 경우 탈장을 치료해야 합니다.

위험 요소
기술적 및 환자 관련 요소가 장루 주위 탈장에 영향을 미칠 수 있습니다.

기술적 요소
기술적 요소는 장루 위치, 관상 크기, 고정 방법을 포함합니다.
관상 크기가 가장 중요한 요소입니다. 연구 결과에 따르면 장루 주위 탈장은 35mm 이상의 관상을 사용한 환자들에게서 더 흔하게 발생했으며 1mm씩 증가할수록 10%씩 탈장 발생률도 높아졌습니다. 관상의 힘을 분석한 결과 관상 반지름이 커질수록 접선력도 증가하며 결국 탈장 발생률도 높아집니다. 이러한 물리적 분석은 장루 주위 탈장이 소장 장루(회장루) 사용 시 대장 장루(대장루) 사용 시보다 적게 발생한다는 의학적 발견의 뒷받침이 됩니다.

환자 요소
아래와 같은 환자의 개인적 특성으로 인해 장루 주위 탈장이 일어날 수 있습니다:

1. 비만
2. 긴급 수술
3. 장루 설치 후 몸무게 증가
4. 영양 결핍
5. 면역억제(스테로이드 및 생물학적 약품 사용)
6. 폐기종 및 흡연(만성적 기침으로 인한 복부 내부 압력 증가)
7. 염증성 대장 질환 (크론병 및 궤양성 대장염)

비만은 주요 위험 요소 중 하나입니다. 허리 둘레가 100cm 이상이거나 BMI이 30 이상일 때 위험도가 급격하게 높아집니다. 긴급 수술의 일환으로 장루를 설치한 경우에도 위험도가 높아지며 영양결핍, 면역억제, 큰 구멍(관상), 부은 대장 또한 증가 요소에 속합니다.

ㅇ연구 결과에 따르면 콜라겐 대사 활동 장애가 일어날 경우 탈장 위험이 증가합니다.

장루 주위 탈장 예방
예방을 위해 위에 제시된 기술적, 환자 관련 위험 요소를 최소화 합니다.

장루 주위 탈장 예방을 위한 메쉬 복원
연구 결과에 따르면 초기 수술 시 메쉬와 함께 장루를 강화할 경우 장루 주위 탈장을 줄일 수 있습니다.

장루주위 탈장 치료
장루주위 탈장 치료는 R로 시작하는 네 가지 단어로 정리할 수 있습니다. 재확인(reassurance), 재복구(restoration), 메쉬를 이용한 재복원(repair), 장루 위치 재설정(resiting)입니다. 각 경우는 초기 수술 후 점점 위험해질 수 있습니다..

재확인
대부분의 장루 주변 탈장의 경우 증상이 없기 때문에 수술 복원이 필요하지 않은 경우가 맞는지 반드시 재확인해야 합니다. 수술 후 재발률이 높으므로 경미한 증상이 발생한 경우 주의깊게 살펴보는 것이 좋습니다. 경미한 증상을 지닌 대부분의 환자들은 코르셋과 같은 장루 탈장 벨트를 착용할 수 있습니다.

생명을 위협할 수 있는 합병증은 드뭅니다. 대장 꼬임 교액으로 인해 긴급 수술이 필요할 수 있습니다. 구토, 복부 통증, 탈장에 대한 안정감과 같은 급성 장애 또는 교액 증상에 대해 알아두어야 합니다. 이러한 증상들이 발생할 경우 병원을 방문하여 외과 전문의와 상담해야 합니다.

재복구
재복구는 장루를 제거하고 정상적인 소화관을 형성하는 것입니다. 재복구가 가능한 경우 장루 설치 후 3-12주 후, 적어도 3-6개월 후에 시행하는 것이 좋습니다. 이 후의 장루 제거는 대장 손상이나 치루, 대장에 구멍을 발생(장절개)시킬 수 있습니다.

재복원
아래와 같은 경우 재복원이 필요합니다:
1. 장루 주변 탈장의 크기 증가
2. 장루 주변 피부염 및 파괴
3. 간헐적인 대장 장애
4. 장루의 부적절한 작용 및 누설

수술 기술
가장 이상적인 방법은 적은 움직임으로 재발률을 낮추면서 안전하게 시행하는 것입니다. 여러가지 다른 기술과 접근 방법들이 발표되었으며 각 기술은 자세히 비교 분석되었습니다. 복강경을 이용한 장루 주위 탈장 수술은 점점 더 많이 사용되고 있으며 최소 절개를 한다는 점은 여전히 토론의 여지가 남아있습니다.

봉합술
메쉬를 사용하지 않는 봉합술은 국소적이면서 직접적인 수술 또는 복부 중앙 절제(개복술)에 기존 방법으로 사용되었습니다. 최근 들어 복강경수술이 행해집니다. 메쉬를 사용하지 않는 봉합술은 복부벽의 약한 조직을 끌어당기는 긴장도를 이용한 수술로서 재발률이 높습니다.

메쉬 수술
장루 주변 탈장 치료를 위한 봉합술의 높은 실패율이 확인된 후 1977년 로신과 보나르디에 의해 수술을 강화시키는 방법으로 보철 메쉬가 사용되었습니다. 메쉬를 이용한 수술 성공률은 그렇지 않은 경우에 비해 월등히 높았습니다. 그러나 메쉬로 인한 합병증과 치루 형성이 드물게 나타나면서 문제가 발생하기 시작했습니다. 그럼에도 불구하고 메쉬 수술은 장루 주변 탈장 치료를 위한 대표적인 수술 방법이 되었습니다.

근막 직접 수술
이는 장루 옆에 위치한 피부와 절개 부분을 탈장 부분과 직접 적으로 봉합하고 메쉬를 삽입하여 지방 아래 복부 벽 근막 윗부분을 봉합하는 방법입니다 (온레이 메쉬 수술)

경복부 수술
중앙 복부 절개(절개) 또는 복강경 수술을 통해 탈장에 접근할 수 있습니다. 메쉬는 근막 아래 복부 내부에 위치합니다(서브레이 기술). 메시 수술은 작은 경우에 많이 사용됩니다. 복부 내부 메쉬는 자주 사용되며 복강경 수술 및 이중 층으로 구성된 컴포식스®와 같이 강화된 메쉬 또한 인기가 높아지고 있습니다. 강화 메쉬의 경우 끈적이지 않는 PTFE 층을 포함하며 외부는 폴리프로필렌(프롤린®)으로 만들어진 다공성 층으로 복부 벽을 향한 접착력을 높여 이를 강화시킵니다.

그림 1. 장루 주위 탈장 치료를 위해 복강경을 이용하여 위치시킨 메쉬

생물학적으로 가능한 메쉬 수술
보철 메쉬의 생물학적 대체물은 알로덤®(상호연결 되지 않은 인체이식용 무세포 진피)이나 베리타®(상호연결 되지 않은 돼지 심낭), 페리가드®(상호연결된 돼지 심낭), 페르마콜®, 서지시스® (상호연관된 돼지 콜라겐)을 포함한 물질이 있습니다. 상호연관된 물질은 상호연관 되지 않은 메쉬보다 더 나은 조직 구성, 신혈관형성, 세포외 기질을 보여줍니다. 더 나은 수술이라는 점에 대해서는 여전히 의문점이 존재합니다. 생물학적 메쉬의 주요 이론은 용해 불가능한 합성 메쉬에서 주로 보이는 대장 감염 및 손상을 피하는 것입니다. 그러나 비용이 가장 큰 문제 요소로 남아있습니다. 생물학적 제품은 아직 완성되지 않았습니다. 이러한 메쉬의 사용 효과는 콜라겐 저하 및 새로운 조직 성장의 균형에 달려있습니다. 생물학적 보철이 적절한 콜라겐 분화 전에 흡수될 경우 새롭게 형성된 조직의 품질과 강도는 불충분하고 수술 결과 또한 부정적입니다. 이는 높은 탈장 재발률로 이어집니다.

장루 위치 재설정
장루 위치 재설정은 대장항문 외과 전문의(골리그허)에 의해 유명해진 전통적인 수술 방식입니다. 이 방법의 문제점은 같은 결과를 발생시킬 수 있다는 것과 새로운 장루가 기존 장루와 마찬가지로 높은 탈장 발생률을 지니고 있다는 것입니다. 36%에 달하는 높은 재발률 또한 장루 위치 재설정법이 비효율적이라는 것을 증명했습니다.

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