造口疝

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造口疝(亦称造口旁疝)是切口疝的类型之一,发于手术造瘘口周围。该病较为常见,治疗却有一定难度。

图示1.造口旁疝

病因
位于腹壁的手术造瘘口(环锯)不断扩大,则会形成造口旁疝。切向力牵拉环锯口,时间一长就会成疝。这是一种常见并发症,治疗起来却比较棘手。实际上,有观点认为一定程度的成疝是无法避免的,并不一定是真正的疝气。

发病
一般来说,不超过半数的造瘘口有机会发展为造口旁疝,而且多数发生在术后头两年。

定义
造口旁疝是指腹腔内脏器(一般为肠道或多脂网膜)从腹壁较薄弱的位置、即原造瘘口(环锯)处向外突出。临床传统上将造口旁疝分为以下四类:
1.皮下——疝气沿肠道向造瘘口内形成,突出至皮肤下脂肪间隙(皮下腔隙)。
2.肌层间——疝气沿肠道向造瘘口内形成,突出至在腹部肌层间滑动的腹壁。
3.造瘘口周——仅与脱垂型造瘘口相关。肠袢及/或网膜进入两处脱垂的肠袢所形成的疝囊间隙。
4.造瘘口内——疝气沿肠道向造瘘口内形成,进入突出与翻转的肠壁之间。最常发生于脱垂的单腔造口或有过度液体流出的造口。
具体的疝气类型其实不重要,重要的是疝囊的内容物,以及导致的症状。容纳肠袢、并造成肠梗阻症状如腹部肿胀和疼痛呕吐的造口旁疝是最迫切需要修复。

风险因素
技术因素和患者因素都会影响到造口旁疝。

技术因素
常发技术因素包括造口位置,环锯大小和使用的固定方法。

环锯的大小的影响极有可能最为重要。一项对造口旁疝的大型科学评论发现环锯口超过35毫米的患者更易发生造口旁疝,环锯口每增加1毫米,患病机率增加10%。使环锯口扩张并最终成疝的一项作用力分析表明,环锯口的半径越大,撕拉造口的切向力越强,成疝的风险也越高。体检分析结果也支持临床表现,小型肠造口(回肠造口术)比大的肠造口(结肠造口术)手术后更少发生造口旁疝。

患者因素
可能增加患造口旁疝机率的患者本身因素包括:
1.肥胖症;
2.急诊手术;
3.造口成形后体重增加;
4.营养不良;
5.免疫抑制(包括使用类固醇和生物制剂);
6.肺气肿和吸烟者(慢性咳嗽导致腹压增加),以及
7.肠道炎症(克罗恩病和溃疡性结肠炎)。
肥胖似乎是最显著的危险因素。腰围超过100厘米或体重指数(BMI)大于30的病人尤其危险。因急诊手术而形成造瘘口的患者发生造口旁疝的危险也会增加,因为很可能同时出现营养不良、免疫抑制、或需要更大造口(环锯)来容纳肿胀的肠道。
越来越多证据显示,有胶原代谢缺陷的患者,伤口愈合缓慢,成疝的机率增加。

造口旁疝的预防
预防的目的是尽量减少上述技术及患者危险因素的存在。

预防造口旁疝的补片修补术
有证据显示,手术时在造瘘口用网片加强可以降低之后造口旁疝形成的风险。

造口旁疝的治疗
造口旁疝的治疗过程可以用四个“R”字母开始的词语总结,顺序依次为:最重要的是“症状缓解(reassurance)”,其次是“造口复位(restoration)”,补片“补片修补(repair)”,只有修补无效才使用“重新造口(resiting)”。每一个随后的治疗步骤都比前面的更加棘手、带来更大风险

症状缓解
多数造口旁疝没有症状,只需要缓解,而无需手术修补。对症状轻微的病例应当谨慎采取措施,尤其是病体虚弱或有其它严重疾病同时存在,因为手术后复发率很高。多数症状轻微的病人可以使用造口疝腹带帮助治疗。腹带类似女性的束腹。
不常发生危及生命的并发症。有时由于肠梗阻、或有肠扭转、肠绞窄的危险,也需要进行紧急或急诊手术修补。应当教育患者关于急性肠梗阻或肠绞窄的迹象和症状,包括呕吐、腹痛,及发现疝囊处异常柔软。若出现这些症状,建议患者及早就医,由医生做出诊断。
造口复位
造口复位包括翻转造口,恢复胃肠管(GIT)的畅通。如果复位可行,最理想的时间是在选择性造口形成后8至12周内,以及造口后至少3至6个月。如果过早复位,将有可能增加肠道损伤的风险,或者形成瘘管出现肠穿孔(肠切开术)。

修补
适用修补术的病症包括:

1.造口旁疝扩张;
2.造口旁皮肤破裂或皮炎;
3.间歇性肠梗阻;以及
4.造口器具功能失调或渗漏。

手术技巧
最理想的修补手术有安全、低罹病率、及低复发率等特点。已报告有许多不同的手术技巧和方法。但缺乏有力的证据对这些不同的技巧进行比较。腹腔镜术式造口旁疝修补近来受欢迎度增加,最大优势是避免更大的腹部切口。其流行使对手术技巧的讨论更加复杂化。

缝合修补
无补片缝合修补传统上是作为局部直接修补进行,或通过腹部正中线切口(剖腹手术)。近期也有通过锁孔式(腹腔镜术式)手术进行缝合修补。无补片的缝合修补不被建议,因为作为一种张力修补方式,最终会牵扯薄弱的腹壁组织,复发率可能很高。

补片修补
造口旁疝缝合筋膜修补术的高失败率使得Rosin和Bonardi在1977年推出使用假体补片来加强修补效果。补片修补的整体成功率比无补片修补术相对更高。然而,虽然机会很小,但可能出现的并发症如补片污染和形成瘘管,后果都很严重。尽管如此,补片修补已经成为造口旁疝修补的标准治疗方法。

直接筋膜修补
修补过程包括于造口处或造口旁切开皮肤和皮下组织,以便剖开疝囊或直接缝合修补。之后将网片缝合在腹壁筋膜之前、脂肪以下(肌鞘前补片修补)。

经腹修补
疝修补可以通过腹部中线缝合切口(剖腹手术)或通过锁孔(腹腔镜术式)方法进行。补片可置于腹腔内筋膜之后(腹膜前置补片法)。支持补片修补法的证据多来自非随机小系列病例。随着腹腔镜的运用增多,腹内网片修补法越来越普及。同时补片的生产也愈发改进,出现双层(复合材料)网片,如Composix®,一层是无孔“不粘结”聚四氟乙烯(PTFE)层来防止肠粘连,外面多孔层材质是聚丙烯(Prolene®),能帮助将补片粘合在腹壁(组织整合),从而加强薄弱处。

图示1.腹腔镜术置入补片修补造口旁疝

可吸收生物补片修补
市场上假体网片的主要生物替代品是用人类胶原制成,如AlloDerm®(非交联无细胞真皮基质),或用猪胶原制成,包括Veritas®(非交联猪心包),Periguard®(交联猪心包),及SurgiSIS®(交联猪真皮胶原)。交联补片较之非交联补片组织整合能力更好,有助于新血管形成和细胞外间质的沉积(与假体补片相似)。但对于其修补效果是否更好更强仍未获得定论。生物补片的主要理论诉求在于避免粘连、感染或侵蚀肠道,这些情况更常见于不可溶解的合成补片。但其成本仍然是一个限制因素。同时这些生物产品的设计并不追求持久,最终将会分解。这种补片临床上是否有效取决于胶原酶调节消化和新组织增长速度的平衡。若生物假体补片在产生足够的胶原分化前即被吸收,那么新生成的组织其质量及强度都不足以修复缺损。这就很可能导致更高的疝气复发率。

重新造口
重新造口是治疗造口旁疝的传统方法,由一位结直肠医生(Goligher)推广开来。该方法的问题是相同的方法往往导致相同的结果,即新造口与原有造口成疝的风险同样很高。重新造口的复发率高达36%,此为治疗方案之下策。

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