造口疝

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造口疝(亦稱造口旁疝)是切口疝的類型之一,發於手術造瘻口周圍。該病較為常見,治療卻有一定難度。

圖示1.造口旁疝

病因
位於腹壁的手術造瘻口(環鋸)不斷擴大,則會形成造口旁疝。切向力牽拉環鋸口,時間一長就會成疝。這是一種常見並發症,治療起來卻比較棘手。實際上,有觀點認為一定程度的成疝是無法避免的,並不一定是真正的疝氣。

發病
一般來說,不超過半數的造瘻口有機會發展為造口旁疝,而且多數發生在術後頭兩年。

定義
造口旁疝是指腹腔內臟器(一般為腸道或多脂網膜)從腹壁較薄弱的位置、即原造瘻口(環鋸)處向外突出。臨床傳統上將造口旁疝分為以下四類:
1.皮下——疝氣沿腸道向造瘻口內形成,突出至皮膚下脂肪間隙(皮下腔隙)。
2.肌層間——疝氣沿腸道向造瘻口內形成,突出至在腹部肌層間滑動的腹壁。
3.造瘻口周——僅與脫垂型造瘻口相關。腸袢及/或網膜進入兩處脫垂的腸袢所形​​成的疝囊間隙。
4.造瘻口內——疝氣沿腸道向造瘻口內形成,進入突出與翻轉的腸壁之間。最常發生於脫垂的單腔造口或有過度液體流出的造口。
具體的疝氣類型其實不重要,重要的是疝囊的內容物,以及導致的症狀。容納腸袢、並造成腸梗阻症狀如腹部腫脹和疼痛嘔吐的造口旁疝是最迫切需要修復。

風險因素
技術因素和患者因素都會影響到造口旁疝。

技術因素
常發技術因素包括造口位置,環鋸大小和使用的固定方法。

環鋸的大小的影響極有可能最為重要。一項對造口旁疝的大型科學評論發現環鋸口超過35毫米的患者更易發生造口旁疝,環鋸口每增加1毫米,患病機率增加10%。使環鋸口擴張並最終成疝的一項作用力分析表明,環鋸口的半徑越大,撕拉造口的切向力越強,成疝的風險也越高。體檢分析結果也支持臨床表現,小型腸造口(迴腸造口術)比大的腸造口(結腸造口術)手術後更少發生造口旁疝。

患者因素
可能增加患造口旁疝機率的患者本身因素包括:
1.肥胖症;
2.急診手術;
3.造口成形後體重增加;
4.營養不良;
5.免疫抑制(包括使用類固醇和生物製劑);
6.肺氣腫和吸煙者(慢性咳嗽導致腹壓增加),以及
7.腸道炎症(克羅恩病和潰瘍性結腸炎)。
肥胖似乎是最顯著的危險因素。腰圍超過100厘米或體重指數(BMI)大於30的病人尤其危險。因急診手術而形成造瘻口的患者發生造口旁疝的危險也會增加,因為很可能同時出現營養不良、免疫抑制、或需要更大造口(環鋸)來容納腫脹的腸道。
越來越多證據顯示,有膠原代謝缺陷的患者,傷口癒合緩慢,成疝的機率增加。

造口旁疝的預防
預防的目的是盡量減少上述技術及患者危險因素的存在。

預防造口旁疝的補片修補術
有證據顯示,手術時在造瘻口用網片加強可以降低之後造口旁疝形成的風險。

造口旁疝的治療
造口旁疝的治療過程可以用四個“R”字母開始的詞語總結,順序依次為:最重要的是“症狀緩解(reassurance)”,其次是“造口復位(restoration)”,補片“補片修補(repair)”,只有修補無效才使用“重新造口(resiting)”。每一個隨後的治療步驟都比前面的更加棘手、帶來更大風險

症狀緩解
多數造口旁疝沒有症狀,只需要緩解,而無需手術修補。對症狀輕微的病例應當謹慎採取措施,尤其是病體虛弱或有其它嚴重疾病同時存在,因為手術後復發率很高。多數症狀輕微的病人可以使用造口疝腹帶幫助治療。腹帶類似女性的束腹。
不常發生危及生命的並發症。有時由於腸梗阻、或有腸扭轉、腸絞窄的危險,也需要進行緊急或急診手術修補。應當教育患者關於急性腸梗阻或腸絞窄的跡象和症狀,包括嘔吐、腹痛,及發現疝囊處異常柔軟。若出現這些症狀,建議患者及早就醫,由醫生做出診斷。
造口復位
造口復位包括翻轉造口,恢復胃腸管(GIT)的暢通。如果復位可行,最理想的時間是在選擇性造口形成後8至12週內,以及造口後至少3至6個月。如果過早復位,將有可能增加腸道損傷的風險,或者形成瘻管出現腸穿孔(腸切開術)。

修補
適用修補術的病症包括:

1.造口旁疝擴張;
2.造口旁皮膚破裂或皮炎;
3.間歇性腸梗阻;以及
4.造口器具功能失調或滲漏。

手術技巧
最理想的修補手術有安全、低罹病率、及低復發率等特點。已報告有許多不同的手術技巧和方法。但缺乏有力的證據對這些不同的技巧進行比較。腹腔鏡術式造口旁疝修補近來受歡迎度增加,最大優勢是避免更大的腹部切口。其流行使對手術技巧的討論更加複雜化。

縫合修補
無補片縫合修補傳統上是作為局部直接修補進行,或通過腹部正中線切口(剖腹手術)。近期也有通過鎖孔式(腹腔鏡術式)手術進行縫合修補。無補片的縫合修補不被建議,因為作為一種張力修補方式,最終會牽扯薄弱的腹壁組織,復發率可能很高。

補片修補
造口旁疝縫合筋膜修補術的高失敗率使得Rosin和Bonardi在1977年推出使用假體補片來加強修補效果。補片修補的整體成功率比無補片修補術相對更高。然而,雖然機會很小,但可能出現的並發症如補片污染和形成瘻管,後果都很嚴重。儘管如此,補片修補已經成為造口旁疝修補的標準治療方法。

直接筋膜修補
修補過程包括於造口處或造口旁切開皮膚和皮下組織,以便剖開疝囊或直接縫合修補。之後將網片縫合在腹壁筋膜之前、脂肪以下(肌鞘前補片修補)。

經腹修補
Access to the hernia is can be achieved by means of a midline abdominal 疝修補可以通過腹部中線縫合切口(剖腹手術)或通過鎖孔(腹腔鏡術式)方法進行。補片可置於腹腔內筋膜之後(腹膜前置補片法)。支持補片修補法的證據多來自非隨機小系列病例。隨著腹腔鏡的運用增多,腹內網片修補法越來越普及。同時補片的生產也愈發改進,出現雙層(複合材料)網片,如Composix®,一層是無孔“不粘結”聚四氟乙烯(PTFE)層來防止腸粘連,外面多孔層材質是聚丙烯(Prolene®),能幫助將補片粘合在腹壁(組織整合),從而加強薄弱處。

圖示1.腹腔鏡術置入補片修補造口旁疝

可吸收生物補片修補
市場上假體網片的主要生物替代品是用人類膠原製成,如AlloDerm®(非交聯無細胞真皮基質),或用豬膠原製成,包括Veritas®(非交聯豬心包),Periguard ®(交聯豬心包),及SurgiSIS®(交聯豬真皮膠原)。交聯補片較之非交聯補片組織整合能力更好,有助於新血管形成和細胞外間質的沉積(與假體補片相似)。但對於其修補效果是否更好更強仍未獲得定論。生物補片的主要理論訴求在於避免粘連、感染或侵蝕腸道,這些情況更常見於不可溶解的合成補片。但其成本仍然是一個限制因素。同時這些生物產品的設計並不追求持久,最終將會分解。這種補片臨床上是否有效取決於膠原酶調節消化和新組織增長速度的平衡。若生物假體補片在產生足夠的膠原分化前即被吸收,那麼新生成的組織其質量及強度都不足以修復缺損。這就很可能導致更高的疝氣復發率。

重新造口
重新造口是治療造口旁疝的傳統方法,由一位結直腸醫生(Goligher)推廣開來。該方法的問題是相同的方法往往導致相同的結果,即新造口與原有造口成疝的風險同樣很高。重新造口的複發率高達36%,此為治療方案之下策。

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