如有*标记的问题是必答题 个人资料 尊称 - 选择 -先生夫人小姐女士医生 名 姓 希望他人称呼的名字 性别 - 选择 -男女 出生日期 联络方式 地址 区 省 - 选择 -首都新南威尔士北领地昆士兰南澳塔斯马尼亚维多利亚西澳 邮编 电子邮件 家庭电话 请输入包含区号的电话号码。没空间例如。 0298765432 工作电话 请输入包含区号的电话号码。没空间例如。 0298765432 手机号码 请输入您的手机号码。没空间例如。 0412345678 首选联络方式 - 选择 -电子邮件家庭电话工作电话手机号码 医疗保险资料 医保卡号 10 Digits 医保卡上您几号 1 digit next to cardholder's name 医保卡過期日 Valid To 私人保险名字 私人保险会员号 您是否是退伍军人的一员並且拥有会员号 是 否 退伍军人卡号 卡的颜色 - 无 -金色白色 橘色 您需要我们安排退伍军人专属车吗? 需要 不需要 紧急联系人联系方式 配偶名字 配偶电话 请输入包含区号的电话号码。没空间例如。 0298765432 紧急联络人名字 紧急联络人电话 请输入包含区号的电话号码。没空间例如。 0298765432 和紧急联络人的关系是? 医学资料 家庭医生名字 家庭医生电话 请输入包含区号的电话号码。没空间例如。 0298765432 就診原因 如有任何健康问题,请说明 预约细节 预约日期 预约时间 - 选择 -早上中午 下午 首选医生 - 选择 -第一个有空的医生盖瑞麦凯医生 阿尼尔科施医生 预约种类 - 选择 -第一次预约复诊 同意发布医疗信息 我同意并且授权“悉尼结直肠外科医生”去联络其他医生或专业人士去获取所有有关我个人的健康,护理以及病史信息。 详细信息请去看: 患者信息隐私声明 如果同意以上,请选Yes Banner Image