참고 사항: * 표시된 항목은 필수 입력란을 나타냅니다. 추가 비용 없이 (“노-갭”) 대장 내시경 검사를 공립 병원(메디케어가 있으신 분들에게만 해당사항) 또는 사립병원(의료 보험 회원 또는 참전 용사 (DVA) 부서 분들 에게만 행당사항)에 하시기를 원하시다면 아래의 질문지를 작성해주세요. 개인 세부 정보 타이틀 - 선택 -미스터미세스미쓰미스닥터 이름 성 선호하는 이름 성 - 선택 -남성여성 생년월일 Please enter date using the format DD/MM/YYYY 연락처 주소 근교 주 - 선택 -호주 수도권뉴 사우스 웨일즈노던 준주퀸즐랜드사우스 오스트레일리아태즈메이니아빅토리아웨스턴 오스트레일리아 우편 번호 이메일 집 전화번호 지역 번호가 포함 된 전화 번호를 입력하십시오.공백이 없어야합니다. 예 : 0298765432 직장 전화번호 지역 번호가 포함 된 전화 번호를 입력하십시오.공백이 없어야합니다. 예 : 0298765432 휴대 전화번호 전체 휴대 전화 번호를 입력하십시오.공백이 없어야합니다. 예 : 0412345678 선호하는 연락 방법 - 선택 -이메일집 전화번호직장 전화번호휴대 전화번호 의료 보험 가입 회원 메디케어 번호 10 자리 메디케어 카드 소지자의 이름 옆 번호 1 digit next to cardholder's name 메디케어 만료일 Please enter "Valid To" date - using the format MM/YYYY 개인 의료 보험 개인 의료 보험 회원 번호 참전 용사(DVA)입니까 예 아니요 참전 용사 (DVA) 번호 참전 용사 (DVA) 카드 레벨 - 없음 -골드화이트 오렌지 예약된 참전 용사 (DVA) 운송이 필요합니까? 예 아니요 긴급 연락처 배우자 이름 배우자 연락처 지역 번호가 포함 된 전화 번호를 입력하십시오.공백이 없어야합니다. 예 : 0298765432 2차 긴급 연락처 이름 2차 긴급 연락처 지역 번호가 포함 된 전화 번호를 입력하십시오.공백이 없어야합니다. 예 : 0298765432 2차 긴급 연락처와의 관계 의료 정보 추천 의사 이름 추천 의사 연락처 지역 번호가 포함 된 전화 번호를 입력하십시오.공백이 없어야합니다. 예 : 0298765432 대장 내시경이 필요한 이유 - 선택 -배변 습관 변경 (설사 또는 변비)빈혈증 (저 철분 또는 저 헤모글로빈)대장암 가족력양성 대변 잠혈 (FOB) 검사대장암 병력용종(폴립) 병력직장 출혈위장 (복부) 통증설명되지 않는 약점이나 체중 감량기타 사유 위 내시경도 필요합니까 (동일한 세션에서 수행) - 선택 -예아니요 위 내시경 검사가 필요한 이유 - 없음 -복부 팽만감빈혈증 (저 철분 또는 저 헤모글로빈)설사위암 가족력, 바렛 식도 병력, 이형성증 병력 또는 가슴 앓이락토스 불내성이전의 위 염증 (위염)역류혈액 구토기타 사유 최근 호흡이나 심장 상태로 입원한 적이 없으며 혈액 희석제 (예: 와파린, 크렉산 또는 다비가트란) 를 복용하지 않고 건강한 상태입니까? 최근 호흡이나 심장 상태로 입원한 적이 없으며 혈액 희석제 (예: 와파린, 크렉산 또는 다비가트란) 를 복용하지 않고 건강한 상태입니까? 예 아니요 염려되는 건강상태가 있을 경우, 아래에 설명하십시오. 검사 세부 사항 선호하는 상담 날짜 Please enter date using the format DD/MM/YYYY 산호하는 예약 시간 - 선택 -오전정오 오후 선호하는 의사 - 선택 -우선적으로 이용 가능한닥터 게리 맥케이닥터 칸닥터산티 산탄전문의크리스 버니 교수 사용가능 병원 유형 Private Hospital (Private Health Insurance or DVA) Public Hospital (Medicare) 선호하는 사립 병원 - 선택 -마타 사립 병원노스 쇼 전문의 사립 병원노웨스트 사립 병원스트라스필드 사립 병원웨스트 미드 사립 병원세인트 조지 개인 병원 선호하는 공립 병원 - 선택 -라이드 병원웨스트 미드 병원뱅크스 타운 병원세인트 조지 병원 동의서 대장 내시경 중 유연한 결장경이 항문을 통해 대장으로 삽입하며 대장 전체에서 용종(폴립), 암, 감염 및 염증을 검사합니다. 이 검사는 통증이 없는 수술이며, 마취 전문의가 무통 시술을 시행합니다. 24시간 전부터 대장청소 준비제를 마셔야 하며 맑은 액체 만 마셔야합니다 (고형물 없이).. You need to drink a bowel preparation and have only clear fluids 24 hours before (no solid food). 대장 내시경 검사는 매우 안전합니다. 그러나 모든 수술에는 약간의 위험이 있습니다. 결장 천공은 장에 구멍이 생기는 합병증입니다. 이것은 드물며 0.2 % 미만의 경우에 발생합니다. 천공이 발생하면 장벽을 치료하기 위해 복부 수술이 필요할 수 있습니다. 이 합병증을 피하기 위해서 주의를 기울일 것입니다. 혈액 희석제 사용중일 경우 용종 제거 후 출혈이 발생할 수 있습니다. 마취 위험은 매우 작으며 수술 당일 마취 전문의가 상의할 것 입니다. 위 내시경 검사도 같이 하실 경우, 이것은 빠르고 위험이 거의 없는 안전한 수술입니다. 흡인 또는 천명(기관지 경련, 쌕쌕거림)의 작은 위험이있습니다. 이것은 수술 6시간 전 부터 금식(액체 없이)으로 위험을 줄일 수 있습니다. 예, 위의 것에 동의합니다. 의료 정보 공개 동의서 본인은 시드니 대장 외과(Colorectal Surgeons Sydney) 또는 그 대리인 및 자문인에게 본인 건강 관리와 관련 된 정보를 얻기위해 의료 종사자 또는 기타 기관에 연락하는것에 동의합니다. 요청대로, 나는 그 의료 종사자 또는 다른 기관이 그러한 정보, CSS또는 그 대리인 및 자문인에서 민감한 건강 정보가 포함된 공개를 허가합니다. 이것은 2010년 11월 1일 개정된 국가 개인 정보 보호법와 일치합니다. 더 자세한 정보는 우리의 환자 개인정보 보호 방침을 참고하시기 바랍니다. 예, 상기 내용에 동의합니다. Leave this field blank Banner Image