치루

치루는 항문 내부 혹은 직장과 항문 주변 피부를 연결하는 관에서 발생하는 질환입니다. 표재성 궤양(그림 1)과 함께 진행이 시작되며 감염 후 강한 통증을 유발하는 항문농양이 발생하고 내항문과 항문 주변 피부를 연결하는 관이 생성됩니다. 주로 악취가 나는 만성 고름을 유발합니다.

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종류

치루는 짧고 얇으며 항문 괄약근과 연결되지 않거나 (점막하 치루) 길고 깊으면서 내항문괄약근과 이어져 있거나(괄약근간형 치루) 항문괄약근 내외부 모두에 연결되어 있을 수 있습니다(괄약근외형 치루). 대부분의 치루는 항문관 하부에서 발생하지만 간혹 항문관 상부에서 발생하기도 합니다(상항문거근 치루).

단순치루

단순치루는 외항문괄약근과 30~50% 이하로 연결된 하나의 관을 말하며 절개술이 치료방법으로 선호됩니다. [1] 이는 간단한 수술로 전신마취 후 행해지며 치루 안에 탐침을 넣고 그 위의 피부를 잘라내어 치루관을 단순 궤양 형태로 치료합니다.

복잡치루

복잡치루는 외괄약근과 30~50% 이상 또는 여성의 경우 항문 전면 절반 이상과 연결된 여러 개의 관을 뜻하며 방사선 혹은 크론병의 결과로 발생한 모든 치루, 면역기능이 없는 환자(실금을 유발하는 낮은 항문 긴장도)에게서 발생한 치루 또한 포함됩니다. 이러한 치루의 경우 절제술이 쉽지 않으며 치료 첫 단계로 배액선을 삽입하여 패혈증을 억제합니다. (그림2).

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원인

치루는 항문농양이 항문 주변 조직에 생성되었을 때 발생합니다. 주로 젊은층에서 발견되지만 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다. 치루 발생에 있어 사람마다 차이가 나타나는 이유는 아직까지 밝혀지지 않았습니다. 흡연을 하거나 크론병이 있는 경우 치루에 걸릴 가능성이 높아집니다. 흡연자 및 크론병 환자의 치루 수술 성공률은 다른 환자들보다 현저히 떨어집니다. 인플릭시맙 투입을 통해 크론병 환자의 치루 수술 성공률을 높일 수 있습니다. [2]

증상

치루의 대표적인 증상은 항문 주변에서 발생하는 악취 나는 만성 고름이며 농양 생성과 함께 항문 주위에서 발생하는 강한 통증을 앞서 경험합니다.

진단

주로 의학적인 진단이 이루어지며 마취하 진찰 시 탐침을 천천히 외항문 피부와 내항문관과 이어진 치루관에 삽입합니다. 경우에 따라 항문 초음파(EAU) 또는 자기공명영상 검사(MRI)를 통해 치루관 수와 위치를 파악하고 수술에 앞서 괄약근 범위를 측정해야 합니다.

과정

배농은 치루의 기본적인 치료 방법입니다. 전신마취 상태에서 수술이 이루어지며 실라스틱 배액선(고무줄 정도의 크기와 비슷한 특징을 지닌)을 치루관 안에 삽입하고 묶어줍니다. 이를 통해 고름이 빠져나오고 염증은 가라앉습니다. 또한 항생제도 사용할 수 있습니다. 6주 이내에 상태가 회복되며 대장 항문 담당의가 재검사를 진행할 것입니다. 아래에 제시된 5가지 방법 중 선정하여 사용합니다:

  1. 배액관 제거
  2. 배액관 유지
  3. 배액관 제거 후 치루관 절개
  4. 배액관 및 치루 제거(피판 사용 혹은 미사용)
  5. 배액관 제거 후 글루 또는 플러그 사용하여 치루관 봉합

배액관 제거

배액관을 6주 이상 사용한 후 감염이 치료되었다면 배액관 제거를 통해 증상을 치료할 수 있고 최대 75-80% 가량의 성공률을 보였습니다. [3,4] 이 치료법은 6주안에 이루어지는 것이 가장 좋은데, 그 이유는 더 오래둘 경우 누도관 안에 피부(상피)가 형성될 수 있으며. 이것은 자연적으로 막히는 것을 방해할 수 있습니다. 크론병 환자들에게는 이 기술을 이용할 경우 재발률이 아주 높으으로 이 주의사항을 특히 신경써야 할 것입니다. [5]

배액관 유지

치루관이 항문괄약근에 연결된 경우 치루관 절개를 시행한다면 항문괄약근도 함께 잘려나가면서 변실금이 발생할 수 있는 위험이 있으므로 배액관을 일정 기간 동안 혹은 꽤 오랫동안 더 유지하는 것이 좋습니다. 이를 통해 농양 배농 및 염증 완화를 지속할 수 있습니다. 때때로 배액관이 풀린 경우 알맞게 다시 묶어줍니다. 배액관은 천천히 치루관을 절개하며 그 후 항문괄약근 절개 없이 저절로 떨어져 나갑니다. 묶어주는 것을 반복하다보면, 배액관은 천천히 치루관을 열게 되면서 결국 항문괄약근의 절개없이 저절로 떨어져나가게 됩니다. 이 천천히 진행되는 과정은 1년까지 걸릴 수 있습니다.

가끔 배액선은 묶어주지 않고 (잘라진 배액선을 느슨하게 해서) 항문괄약근을 통해 천천히 이것을 자르며 더 효과적으로 떨어져 나갑니다. 또한 치루관이 천천히 열려 괄약근이 자연적으로 치유되어 자른 배액관을 조이는 방법보다 안전하긴 하지만 이것은 수년이 걸릴 수 있습니다.

배액관 제거 후 치루관 절개

배액관이 내항문괄약근 3분의 1 이하의 범위를 차지한다면 치루관 절개와 함께 배액관을 제거할 수 있습니다. 큐렛으로 치루관을 긁어내어 회복 속도를 높일 수 있습니다. 내항문괄약근이 30% 이내로 차지하는지 확인하기 위하여 수술 전에 경항문 초음파와Lockhart Mummery probe를 통한 검사는 필수 입니다.

배액관 및 치루 제거(피판 사용 혹은 미사용)

배액관이 항문괄약근 내부를 대부분 차지하고 있다면 정식 치루관 절제를 통해 배액관이 제거됩니다.
이 과정에서 피판 사용 없이 치루관 일부에 단순 결찰과 절제가 행해지거나 (괄약근간 누관 결찰술(LIFT)법), 치루관 전체 절제 후 피판을 사용하여 내부 절개를 치료합니다.
항문관 절제 범위가 넓은 경우 점막 피판을 사용하여 직장 전진판을 삽입하고 근육을 이용해 절개된 내부를 치료합니다. 항문관 절제 범위가 좁은 경우 항문 V-Y 전진판을 사용하는 것이 좋습니다. 두 가지 경우 모두 괄약근을 복원시키고 그 과정 동안 배농이 지속되도록 외부 절개 부위를 큐렛으로 긁어줍니다.

배액관 제거 후 글루 또는 플러그 사용하여 치루관 봉합

지금까지 많은 수의 플러그와 글루가 치루관 봉합에 사용되었으며 이 기술을 통해 항문괄약근을 안전하게 유지할 수 있습니다.

피브린 글루 초기 결과는 긍정적이었습니다. 여러 제품들이 상업적으로 사용되었으며 외부 절개 부위에 한번 이상 삽입함으로써 치료를 진행하였습니다.

초기 연구는 최대 70% 회복률을 보이고 실금 또한 발생하지 않았으므로 긍정적인 결과를 나타냈습니다. 그러나 장기적 회복률을 중점으로 한 최근 연구에 따르면 재발률은 75%에 달하여 실망스러운 결과를 보여주었습니다. [7]

치루 플러그는 콜라겐으로 제작되었으며 초기에는 높은 성공률을 보여주었습니다. [8] 그러나 장기적 연구에 따르면 실패율이 70~80%에 달하는 실망스러운 결과입니다. [9-10] 그러므로 플러그 사용이 가능한 치루에 한하여 선별적인 접근이 필요합니다.

연구결과에 따르면 같은 방법 하에 길이 4cm이상의 치루관이 짧은 치루관보다 더 빠른 회복률을 보였습니다. [11]

치루 수술 전후 준비사항

금식 & 관장

대장내시경을 하지 않을 경우 수술 전날 관장은 필요하지 않지만 금식을 해야 합니다. 수술이 오전에 진행된다면 하루 전날 자정부터 금식해야 하며 오후 수술일 경우 오전 7시부터 금식해야 합니다. 환자는 하루 간 입원해야 하며 수술 한 시간 전 플리트® 관장을 합니다.

회복 & 이동

수술 후 진정제 효과가 사라질 때까지 한 시간 가량 회복 시간을 갖습니다. 수술 직후 혼자 이동하는 것은 불가능하며 보호자(친구 혹은 친척)와 동행해야 합니다.

출혈

수술 후 5일간 출혈이 일어날 수 있으며 기저귀를 하루에 한 두번 정도 갈아주면 속옷에 얼룩이 생기는 것을 방지할 수 있습니다. 출혈은 일반적으로 배변시 발생합니다. 출혈량이 하루 동안 2티스푼 이상일 경우 외과 의사에게 연락하셔야 합니다.

완하제

환자는 일주일 동안 일정량의 완하제와 진통제를 계속 복용해야 합니다. 자연 차전자피 (뮤타실®, 피보젤®) 1티스푼을 매일 두번씩 복용하고 락툴로오스(듀파락®) 30ml를 하루에 한번에서 두 번 복용하는 것이 좋습니다.

통증 완화

통증 완화를 위해 이부프로펜(부루펜®) 400g과 파라세타몰 2정제와 같은 비스테로이드 약품이 선호되며 5일간 하루 3번씩 복용해야 합니다. 아편계약(엔도네) 또한 사용될 수 있지만 변비를 유발하기 때문에 드물게 사용해야 합니다.

항생제

입원 치료가 끝난 후 감염 치료를 위해 항생제를 복용할 수 있습니다. 알레르기 반응이 없을 경우 경구 세파졸린(케플렉스®), 메트로니다졸(후라질®)을 5일간 복용해야 합니다.

소독

환자는 때때로 최대 일주일간 지역 간호사 혹은 일반 의사에게 소독을 받기 위해 집으로 갈 수 있습니다. 고무줄 정도의 크기와 경점성을 지닌 얇은 실라스틱 배액선을 치루관에 삽입하여 농양 배농을 지속합니다. 배액선은 6주 후에 더 조여주거나 제거합니다.

좌욕

항문 주위를 온수 혹은 뜨거운 물에 하루 두번 이상 담가서(좌욕) 안정시키고 소독합니다. 이 과정은 일주일 가량 지속해 주어야 합니다. 온수 및 뜨거운 물에 소금을 충분히 담가서 풀어주고 10~15분 가량 물 속에 앉아 있어야 합니다.

후속 조치

상담 수술 후 경과 진단을 위해 6주 안에 담당 대장항문외과의사와 상담약속을 잡고 필요한 경우 추가 시술을 위해 상담해야 합니다.

참고문헌

  1. Williams JG, Farrands PA, Williams AB, Taylor BA, Lunniss PJ, Sagar PM, Varma JS, George BD. The Treatment of Anal Fistula: ACPGBI Position Statement. Colorectal Disease. 9 (Suppl. 4): 18-50, 2007.
  2. Sands B, Anderson F, Bernstein C, Chey W, Feagan B, Fedorak R, Kamm M, Korzenik J, Lashner B, Onken J, Rachmilewitz D, Rutgeerts P, Wild G, Wolf D, Marsters P, Travers S, Blank M, van Deventer S. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. The New England Journal of Medicine New England Journal of Medicine. 350 (9): 876–85, 2004.
  3. Joy HA, Williams JG. The outcome of surgery for complex anal fistulas. Colorectal Disease. 4: 254-61, 2002.
  4. Eitan A, Koliada M, Bickel A, et al. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistulas: a long-term outcome. Journal of
    Gastrointestinal Surgery 2009; 13(6):1116-9.
  5. Faucheron JL, Saint-Marc O, Guibert L, et al. Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn’s disease–a sphincter-saving operation? Diseases of the Colon & Rectum 1996; 39(2):208-11.
  6. Lentner A. Wienert V. Long-term, indwelling setons for low transsphincteric and intersphincteric anal fistulas. Experience with 108 cases. Diseases of the Colon & Rectum. 39(10):1097-101, 1996 Oct.
  7. Buchanan G, Bartram C, Phillips R, etal. The efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Diseases of the Colon and Rectum. 46: 1167-74, 2003.
  8. Johnson E, Gaw J, Armstrong D. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Diseases of the Colon and Rectum 49(3): 371-6, 2006.
  9. van Koperen PJ. Bemelman WA. Gerhards MF. Janssen LW. van Tets WF. van Dalsen AD. Slors JF. The anal fistula plug treatment compared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric perianal fistula: a double-blinded multicenter randomized trial. Diseases of the Colon & Rectum. 54(4):387-93, 2011 Apr.
  10. Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, Oteiza F, Armendariz P, de Miguel M. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg. 2009;96:608–612.
  11. McGee MF. Champagne BJ. Stulberg JJ. Reynolds H. Marderstein E. Delaney CP. Tract length predicts successful closure with anal fistula plug in cryptoglandular fistulas. Diseases of the Colon & Rectum. 53(8):1116-20, 2010 Aug.