肛瘺

肛瘺指肛門或直腸內和肛周外部皮膚相通的管道。肛瘺始於皮膚表面潰瘍（圖示1），感染後形成肛門膿腫，繼而潰破形成肛內和肛周外部皮膚相通的管道。肛瘺時見膿液溢出，通常伴有惡臭。

''

種類

肛周瘻管可以很短，位置較淺，不經過肛門括約肌（黏膜下肛瘺），也可能很長，位置較深，僅經過肛門內括約肌（括約肌間型肛瘺），或者既經過肛門括約肌又經過外括約肌（經括約肌型或括約肌外型肛瘺）。多數肛瘺發於肛管淺處，屬低位肛瘺。也有少數情況病發於肛管深部，屬高位肛瘺（括約肌上型肛瘺）。

單純性肛瘺

單純性肛瘺指只有一個瘻管，經過少於30%－50%外括約肌的肛瘺類型。治療單純性肛瘺的首選方案是瘻管切開[1]。該治療屬小型手術，需要在全麻狀態進行。手術時將探針伸入瘻管，切開瘻管表面皮膚，使瘻管如淺層潰瘍般癒合。

複雜性肛瘺

複雜性肛瘺包括有多個瘻管，經過超過30%－50%的外括約肌，經過（女性）前側肛門，由輻射或克羅恩病（Crohn’s disease）引起，以及患者本身括約肌功能已經失調（如肛門肌肉張力較弱，易導致失禁）的肛瘺類型。複雜性肛瘺不能簡單地進行切開處理，通常第一步是引入掛線，清理膿毒（圖示2）。

''

病因

肛瘺是因肛周膿腫潰破，感染肛門周圍組織而形成。該疾病在年輕人身上較為常見，但也可能發生在任何年齡的人群中。為何某些人會患肛瘺，而其他人卻不會，原因尚不可知。業已證明，吸煙和克羅恩病（Crohn’s disease）會增加肛瘺形成的風險。克羅恩病（Crohn’s disease）患者及吸煙者手術治療肛瘺的成功率顯著低於其他肛瘺患者。已經證明，英夫利昔單抗（Infliximab）注射能夠增加克羅恩病（Crohn’s disease）患者肛瘺閉合的成功機會[2]。

症狀

肛瘺常見症狀是肛周經常有惡臭膿液流出。這之前通常會有一段時間出現肛周疼痛，同一時間形成膿腫。

檢查

肛瘺的臨床診斷和確診需要通過麻醉狀態下檢查（Examination Under Anaesthesia,簡稱EUA）。將探針緩慢插入瘻管，從肛周皮膚外口探入至肛管內壁。有時，需要利用肛管超聲波（Endo Anal Ultrasound，簡稱EAU）或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，簡稱MRI）確定瘻管數量和方向，並在製定任何手術治療計劃前確認影響肛門括約肌的比例。

治療過程

治療肛瘺首先需要排出瘻管中膿液。該治療屬小型手術，需要在全麻狀態進行。手術時將一條矽橡膠掛線（其粗細、韌性與橡皮筋類似）穿過瘻管，兩端紮緊。這樣可使膿液排出，消除炎症。治療過程可能也需要使用抗生素。六週內，症狀應得到顯著緩解。患者需要至結直腸醫生處複診。此時通常有五個選擇：

  1. 去除掛線
  2. 保留掛線；
  3. 去除掛線並切開瘻管；
  4. 去除掛線並切除瘻管（有或無瓣膜移植）；或
  5. 去除掛線並使用粘膠或塞子封閉瘻管。

去除掛線

如果引入掛線超過六週，炎症消除，移除掛線在75%－80%的病例中證明有效[3,4]。但克羅恩病（Crohn’s disease）患者去除掛線後的痊癒機會降至低於50%－60%[5]。

保留掛線

如果肛瘺經過肛門括約肌，切開瘻管的做法或許不夠安全，因為此法可能切斷肛門括約肌，則會引起不同程度的排便失禁。因此就需要保留掛線多一段時間，以確保引流剩餘的膿液，消除炎症。有時需將鬆開的掛線適當紮緊。多次緊線後，掛線會緩慢將瘻管切開。最終掛線自己脫落，而無需損傷肛門括約肌。此過程較緩慢，可能至多需要一年。但對肛門括約肌更安全。在瘻管被緩慢切開的過程中，括約肌得以自行修整和復元[6]。

去除掛線並切開瘻管

若掛線經過少於三分之一的肛門內括約肌，切開瘻管移除掛線較為合理。這樣可以清潔（刮淨）瘻管，促進痊癒。

去除掛線並切除瘻管（有或無瓣膜移植）若掛線影響大部分肛門括約肌，則可去除掛線，並切除引流瘻管表面。

這包括簡單結紮並切除部分瘻管，無需使用瓣膜移植（如括約肌間瘻管結紮術LIFT）；或者可切除整個瘻管，並用表面瓣膜修復內口創面。
若內口在肛管高位，則需採用直腸皮瓣推移修補術，利用粘膜瓣及下層肌肉層覆蓋在內口創面。若內口位於肛管低位，最好採用肛膜VY皮瓣推移治療。這兩種瓣膜修補術也包括修復括約肌，清潔（刮淨）外部瘺口，繼續引流，直至修補完成。

去除掛線並使用粘膠或塞子封閉瘻管

很多塞子和粘膠都被用來嘗試封閉瘻管。這種手法的優點是能夠保護肛門括約肌。

纖維蛋白膠水的應用初見成效。市面可買到幾種產品，治療時可單次或多次注射產品至外口。

初步研究前景光明，治癒率高達70%，並未發現有失禁的情況。然而近期針對長期治療情況的研究結果則不淨人意，顯示復發率高達75%[7]。
瘻管塞子由膠原製成。初步結果鼓舞人心，治癒率較高[8]。但是，長期效果亦不容樂觀，失效率達70%－80%[9－10]。因此，建議選擇性採用此法，只有部分肛瘺類型適用塞子封閉。

也有證據表明，長度大於4厘米的瘻管較之短管更宜採用這些治療方法[11]。

肛瘺手術術前及術後注意事項

禁食以及腸道準備

除非患者亦需進行結腸鏡檢查，否則手術前一日應正常飲食，無需腸道準備。手術若訂在早晨，應自前一日午夜開始禁食；若手術訂於下午，則需從當日早晨7點開始禁食。患者需入院一天接受手術。在手術前一個小時會接受Fleet®灌腸。

術後恢復及交通安排

手術之後，患者需要休息一個小時，直至麻醉藥力消失。患者術後不得自行駕車回家，必須安排他人（朋友或親屬）陪同。

出血情況

手術之後5天將會少量出血或者持續性輕微滲透性出血，患者需要每天更換一至兩次衛生棉以避免弄髒內衣褲。腸道開刀手術之後通常會有出血現象。若日出血量超過兩茶匙，請聯繫告知醫生。

緩瀉劑的使用

手術之後一周需要繼續定期服用緩瀉劑和普通止痛劑。建議患者服用天然洋車前子殼藥物（Metamucil®或Fibogel®），每日兩次，每次一湯匙；及乳果糖(Duphalac®)，一日一至兩次，每次30毫升。

止痛說明

針對疼痛，建議患者服用非類固醇藥物，如400毫克布洛芬（Brufen®）及2片撲熱息痛。患者需要連續5天、每日三次按時服用。有時也可能需要服用鴉片類藥物（Endone），但是此類藥物會引起便秘，須謹慎服用。

抗生素的使用

出院之後患者需要服用抗生素，繼續治療感染。在沒有過敏反應的情況下，患者可能需要連續5天口服頭孢氨芐(Keflex®)及甲硝唑(Flagyl®)。

傷口換藥包紮

少數病患出院後需要每天進行換藥包紮，最長持續一周，通常由社區護士或者居住當地的家庭醫生進行更換。可能需要在瘻管中放置一根薄的矽橡膠掛線（Seton）。掛線粗細及韌性同橡皮筋類似，將其穿過瘻管，繼續排出膿液。一般在六週後紮緊或去除掛線。

坐浴治療

術後一周內，每日兩次用溫熱鹽水進行坐浴，緩解肛門部位疼痛並起到殺菌效果。可在較淺浴盆中放入溫熱水，加鹽一把，坐浴10-15分鐘。

複檢

複檢患者需要在手術後6週內去結直腸醫生處進行複檢，檢查傷口，如必要則討論進一步治療。

參考表

  1. Williams JG, Farrands PA, Williams AB, Taylor BA, Lunniss PJ, Sagar PM, Varma JS, George BD. The Treatment of Anal Fistula: ACPGBI Position Statement. Colorectal Disease. 9 (Suppl. 4): 18-50, 2007.
  2. Sands B, Anderson F, Bernstein C, Chey W, Feagan B, Fedorak R, Kamm M, Korzenik J, Lashner B, Onken J, Rachmilewitz D, Rutgeerts P, Wild G, Wolf D, Marsters P, Travers S, Blank M, van Deventer S. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. The New England Journal of Medicine New England Journal of Medicine. 350 (9): 876–85, 2004.
  3. Joy HA, Williams JG. The outcome of surgery for complex anal fistulas. Colorectal Disease. 4: 254-61, 2002.
  4. Eitan A, Koliada M, Bickel A, et al. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistulas: a long-term outcome. Journal of Gastrointestinal Surgery 2009; 13(6):1116-9.
  5. Faucheron JL, Saint-Marc O, Guibert L, et al. Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn’s disease–a sphincter-saving operation? Diseases of the Colon & Rectum 1996; 39(2):208-11.
  6. Lentner A. Wienert V. Long-term, indwelling setons for low transsphincteric and intersphincteric anal fistulas. Experience with 108 cases. Diseases of the Colon & Rectum. 39(10):1097-101, 1996 Oct.
  7. Johnson E, Gaw J, Armstrong D. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Diseases of the Colon and Rectum 49(3): 371-6, 2006.
  8. Buchanan G, Bartram C, Phillips R, etal. The efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Diseases of the Colon and Rectum. 46: 1167-74, 2003.9. van Koperen PJ. Bemelman WA. Gerhards MF. Janssen LW. van Tets WF. van Dalsen AD. Slors JF. The anal fistula plug treatment compared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric perianal fistula: a double-blinded multicenter randomized trial. Diseases of the Colon & Rectum. 54(4):387-93, 2011 Apr.
  9. Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, Oteiza F, Armendariz P, de Miguel M. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg. 2009;96:608–612.
  10. McGee MF. Champagne BJ. Stulberg JJ. Reynolds H. Marderstein E. Delaney CP. Tract length predicts successful closure with anal fistula plug in cryptoglandular fistulas. Diseases of the Colon & Rectum. 53(8):1116-20, 2010 Aug.