肛瘘

肛瘘指肛门或直肠内和肛周外部皮肤相通的管道。肛瘘始于皮肤表面溃疡（图示1），感染后形成肛门脓肿，继而溃破形成肛内和肛周外部皮肤相通的管道。肛瘘时见脓液溢出，通常伴有恶臭。

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种类

肛周瘘管可以很短，位置较浅，不经过肛门括约肌（黏膜下肛瘘），也可能很长，位置较深，仅经过肛门内括约肌（括约肌间型肛瘘），或者既经过肛门括约肌又经过外括约肌（经括约肌型或括约肌外型肛瘘）。多数肛瘘发于肛管浅处，属低位肛瘘。也有少数情况病发于肛管深部，属高位肛瘘（括约肌上型肛瘘）。

单纯性肛瘘

单纯性肛瘘指只有一个瘘管，经过少于30%－50%外括约肌的肛瘘类型。治疗单纯性肛瘘的首选方案是瘘管切开[1]。该治疗属小型手术，需要在全麻状态进行。手术时将探针伸入瘘管，切开瘘管表面皮肤，使瘘管如浅层溃疡般愈合。

复杂性肛瘘

复杂性肛瘘包括有多个瘘管，经过超过30%－50%的外括约肌，经过（女性）前侧肛门，由辐射或克罗恩病（Crohn’s disease）引起，以及患者本身括约肌功能已经失调（如肛门肌肉张力较弱，易导致失禁）的肛瘘类型。复杂性肛瘘不能简单地进行切开处理，通常第一步是引入挂线，清理脓毒（图示2）。

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病因

肛瘘是因肛周脓肿溃破，感染肛门周围组织而形成。该疾病在年轻人身上较为常见，但也可能发生在任何年龄的人群中。为何某些人会患肛瘘，而其他人却不会，原因尚不可知。业已证明，吸烟和克罗恩病（Crohn’s disease）会增加肛瘘形成的风险。克罗恩病（Crohn’s disease）患者及吸烟者手术治疗肛瘘的成功率显著低于其他肛瘘患者。已经证明，英夫利昔单抗（Infliximab）注射能够增加克罗恩病（Crohn’s disease）患者肛瘘闭合的成功机会[2]。

症状

肛瘘常见症状是肛周经常有恶臭脓液流出。这之前通常会有一段时间出现肛周疼痛，同一时间形成脓肿。

检查

肛瘘的临床诊断和确诊需要通过麻醉状态下检查（Examination Under Anaesthesia,简称EUA）。将探针缓慢插入瘘管，从肛周皮肤外口探入至肛管内壁。有时，需要利用肛管超声波（Endo Anal Ultrasound，简称EAU）或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，简称MRI）确定瘘管数量和方向，并在制定任何手术治疗计划前确认影响肛门括约肌的比例。

治疗过程

治疗肛瘘首先需要排出瘘管中脓液。该治疗属小型手术，需要在全麻状态进行。手术时将一条硅橡胶挂线（其粗细、韧性与橡皮筋类似）穿过瘘管，两端扎紧。这样可使脓液排出，消除炎症。治疗过程可能也需要使用抗生素。六周内，症状应得到显著缓解。患者需要至结直肠医生处复诊。此时通常有五个选择：

  1. 去除挂线
  2. 保留挂线；
  3. 去除挂线并切开瘘管；
  4. 去除挂线并切除瘘管（有或无瓣膜移植）；或
  5. 去除挂线并使用粘胶或塞子封闭瘘管。

去除挂线

如果引入挂线超过六周，炎症消除，移除挂线在75%－80%的病例中证明有效[3,4]。但克罗恩病（Crohn’s disease）患者去除挂线后的痊愈机会降至低于50%－60%[5]。

保留挂线

如果肛瘘经过肛门括约肌，切开瘘管的做法或许不够安全，因为此法可能切断肛门括约肌，则会引起不同程度的排便失禁。因此就需要保留挂线多一段时间，以确保引流剩余的脓液，消除炎症。有时需将松开的挂线适当扎紧。多次紧线后，挂线会缓慢将瘘管切开。最终挂线自己脱落，而无需损伤肛门括约肌。此过程较缓慢，可能至多需要一年。但对肛门括约肌更安全。在瘘管被缓慢切开的过程中，括约肌得以自行修整和复元[6]。

去除挂线并切开瘘管

若挂线经过少于三分之一的肛门内括约肌，切开瘘管移除挂线较为合理。这样可以清洁（刮净）瘘管，促进痊愈。

去除挂线并切除瘘管（有或无瓣膜移植）

若挂线影响大部分肛门括约肌，则可去除挂线，并切除引流瘘管表面。
这包括简单结扎并切除部分瘘管，无需使用瓣膜移植（如括约肌间瘘管结扎术LIFT）；或者可切除整个瘘管，并用表面瓣膜修复内口创面。
若内口在肛管高位，则需采用直肠皮瓣推移修补术，利用粘膜瓣及下层肌肉层覆盖在内口创面。若内口位于肛管低位，最好采用肛膜V-Y皮瓣推移治疗。这两种瓣膜修补术也包括修复括约肌，清洁（刮净）外部瘘口，继续引流，直至修补完成。

去除挂线并使用粘胶或塞子封闭瘘管

很多塞子和粘胶都被用来尝试封闭瘘管。这种手法的优点是能够保护肛门括约肌。

纤维蛋白胶水的应用初见成效。市面可买到几种产品，治疗时可单次或多次注射产品至外口。

初步研究前景光明，治愈率高达70%，并未发现有失禁的情况。然而近期针对长期治疗情况的研究结果则不净人意，显示复发率高达75%[7]。

瘘管塞子由胶原制成。初步结果鼓舞人心，治愈率较高[8]。但是，长期效果亦不容乐观，失效率达70%－80%[9－10]。因此，建议选择性采用此法，只有部分肛瘘类型适用塞子封闭。

也有证据表明，长度大于4厘米的瘘管较之短管更宜采用这些治疗方法[11]。

肛瘘手术术前及术后注意事项

禁食以及肠道准备

除非患者亦需进行结肠镜检查，否则手术前一日应正常饮食，无需肠道准备。手术若订在早晨，应自前一日午夜开始禁食；若手术订于下午，则需从当日早晨7点开始禁食。患者需入院一天接受手术。在手术前一个小时会接受Fleet®灌肠。

术后恢复及交通安排

手术之后，患者需要休息一个小时，直至麻醉药力消失。患者术后不得自行驾车回家，必须安排他人（朋友或亲属）陪同。

出血情况

手术之后5天将会少量出血或者持续性轻微渗透性出血，患者需要每天更换一至两次卫生棉以避免弄脏内衣裤。肠道开刀手术之后通常会有出血现象。若日出血量超过两茶匙，请联系告知医生。

缓泻剂的使用

手术之后一周需要继续定期服用缓泻剂和普通止痛剂。建议患者服用天然洋车前子壳药物（Metamucil®或Fibogel®），每日两次，每次一汤匙；及乳果糖(Duphalac®)，一日一至两次，每次30毫升。

止痛说明

针对疼痛，建议患者服用非类固醇药物，如400毫克布洛芬（Brufen®）及2片扑热息痛。患者需要连续5天、每日三次按时服用。有时也可能需要服用鸦片类药物（Endone），但是此类药物会引起便秘，须谨慎服用。

抗生素的使用

出院之后患者需要服用抗生素，继续治疗感染。在没有过敏反应的情况下，患者可能需要连续5天口服头孢氨苄(Keflex®)及甲硝唑(Flagyl®)。

伤口换药包扎

少数病患出院后需要每天进行换药包扎，最长持续一周，通常由社区护士或者居住当地的家庭医生进行更换。可能需要在瘘管中放置一根薄的硅橡胶挂线（Seton）。挂线粗细及韧性同橡皮筋类似，将其穿过瘘管，继续排出脓液。一般在六周后扎紧或去除挂线。

坐浴治疗

术后一周内，每日两次用温热盐水进行坐浴，缓解肛门部位疼痛并起到杀菌效果。可在较浅浴盆中放入温热水，加盐一把，坐浴10-15分钟。

复检

复检患者需要在手术后6周内去结直肠医生处进行复检，检查伤口，如必要则讨论进一步治疗。

参考表

  1. Williams JG, Farrands PA, Williams AB, Taylor BA, Lunniss PJ, Sagar PM, Varma JS, George BD. The Treatment of Anal Fistula: ACPGBI Position Statement. Colorectal Disease. 9 (Suppl. 4): 18-50, 2007.
  2. Sands B, Anderson F, Bernstein C, Chey W, Feagan B, Fedorak R, Kamm M, Korzenik J, Lashner B, Onken J, Rachmilewitz D, Rutgeerts P, Wild G, Wolf D, Marsters P, Travers S, Blank M, van Deventer S. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. The New England Journal of Medicine New England Journal of Medicine. 350 (9): 876–85, 2004.
  3. Joy HA, Williams JG. The outcome of surgery for complex anal fistulas. Colorectal Disease. 4: 254-61, 2002.
  4. Eitan A, Koliada M, Bickel A, et al. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistulas: a long-term outcome. Journal of Gastrointestinal Surgery 2009; 13(6):1116-9.
  5. Faucheron JL, Saint-Marc O, Guibert L, et al. Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn’s disease–a sphincter-saving operation? Diseases of the Colon & Rectum 1996; 39(2):208-11.
  6. Lentner A. Wienert V. Long-term, indwelling setons for low transsphincteric and intersphincteric anal fistulas. Experience with 108 cases. Diseases of the Colon & Rectum. 39(10):1097-101, 1996 Oct.
  7. Johnson E, Gaw J, Armstrong D. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Diseases of the Colon and Rectum 49(3): 371-6, 2006.
  8. Buchanan G, Bartram C, Phillips R, etal. The efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Diseases of the Colon and Rectum. 46: 1167-74, 2003.9. van Koperen PJ. Bemelman WA. Gerhards MF. Janssen LW. van Tets WF. van Dalsen AD. Slors JF. The anal fistula plug treatment compared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric perianal fistula: a double-blinded multicenter randomized trial. Diseases of the Colon & Rectum. 54(4):387-93, 2011 Apr.
  9. Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, Oteiza F, Armendariz P, de Miguel M. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg. 2009;96:608–612.
  10. McGee MF. Champagne BJ. Stulberg JJ. Reynolds H. Marderstein E. Delaney CP. Tract length predicts successful closure with anal fistula plug in cryptoglandular fistulas. Diseases of the Colon & Rectum. 53(8):1116-20, 2010 Aug.