직장 탈출은 직장 벽 전체 점막이 헐거워지면서 직장에서 빠지거나 항문을 통해 직장 밖으로 나오는 증상을 말합니다.
직장 탈출 종류
직장 탈출에는 두 가지 종류가 있습니다:
- 부분적 직장 탈출
- 전체적 직장 탈출
부분적 직장 탈출
부분적 직장 탈출은 직장 점막이 헐거워지면서 배변 시 항문 밖으로 나오는 것을 말합니다. 전체적인 직장 탈출이 아니며 항문 밖으로 드물게 나옵니다. 부분적 직장 탈출은 배변 시 직장 막힘 현상을 초래할 수 있으며(배변 장애) 변비의 원인이 될 수 있습니다.
전체적 직장 탈출
전체적 직장 탈출은 직장벽 전체가 헐거워져서 배변 시 항문 밖으로 육안으로 식별할 수 있을 만큼 빠져나오는 것을 말합니다. 전체적 직장 탈출은 자주 치핵과 혼동됩니다.
원인
직장 탈출은 골반층 점막이나 직장을 받치고 있는 인대가 헐거워 졌을 때 발생합니다. 직장 탈출은 연령, 장기적 변비, 오랜 배변 시간, 임신, 다산과 같은 요인과 관련이 있습니다.
증상
직장 탈출의 가장 흔한 증상은 항문을 통한 점막 탈출입니다. 경우에 따라 배변 시 점막이 항문 밖으로 탈출합니다. 직장 탈출이 발생한 경우 배변 시 개운한 느낌을 얻을 수 없습니다(배변 장애).
진단
전체적 직장 탈출은 직장 외반과 점막 노출로 확실하게 확인할 수 있기 때문에 의학적 진단이 가능합니다. 부분적 직장 탈출은 배변 시 항문 밖으로 노출되는 점막 탈출로 이어질 수 있습니다 (그림 1a). 대부분 확실하지는 않지만 실시간 엑스레이를 통해 육안으로 확인이 가능하며(배변 조영술) 마취하 검사(EUA)를 통해서도 확인할 수 있습니다.
대장내시경
변비 증세를 보이면서 수술을 고려하고 있는 직장 탈출 환자들은 대장내시경 검사를 통해 결장의 배변 장애 여부, 점막 탈출, 출혈 여부를 확인해야 합니다.
통과 검사
변비가 있는 환자들은 지연성 변비인 경우를 배제하기 위해 수술 전 통과검사를 받아야 하며 직장고정술과 같은 수술을 통해 직장탈출을 치료합니다.
예방
직장 탈출을 예방하는 방법은 따로 없습니다. 골반층을 약하게 하는 상태(예:다산)는 직장 탈출 위험도를 높일 수 있습니다.
과정
직장 탈출은 시간이 흐름에 따라 점차 악화됩니다. 부분적 직장 탈출로 시작하여 시간이 흐르면서 전체적 직장 탈출로 변화할 수 있습니다. 일반적으로 직장 탈출은 배변, 재채기, 기침에 의해 발생합니다. 직장 탈출이 악화되면 심지어 걸을 때에도 발생할 수 있습니다. 결국 직장 탈출이 계속해서 일어나고 최악의 경우 복원되지 않습니다.
의학적 치료
부분적 직장 탈출로 인한 변비는 충분한 섬유질 섭취를 통해 치료될 수 있습니다. 이를 통해 묽은 변을 보고 변비를 예방할 수 있습니다. 효과가 없을 경우 완하제를 복용할 수 있습니다.
배변 조영술
배변 조영술은 폐쇄형 배변장애를 야기하는 부분층 직장탈출을 입증하는데 유용합니다.
수술적 치료
대체 방법에는 수술이 있습니다. 수술은 일반적으로 두 가지 종류가 있습니다:
- 1.회음부 수술
- 2.복부 수술
회음부 수술
회음부 수술은 항문에서 나온 직장에 시행하는 수술입니다. 복부 관련 대수술을 필요로 하지 않으며 고연령층 및 복부 수술 시 위험할 수 있는 환자에게 적합합니다. 회음부 수술은 부분적 직장 탈출(STARR술, 뮤코펙시)과 전체적 직장 탈출(들로름술, 알티메이어술)에 사용됩니다.
STARR®술
STARR술은 부분적 직장 탈출에 특히 적합합니다. 스테이플 점막 복원술로서 원형 스테이플이 직장 점막을 제거합니다. 고통이 거의 없고 외부 절개가 필요하지 않다는 이점이 있습니다.
들로름술
들로름술은 탈출한 점막을 절제하고 직장벽 근육 주름과 재결합하는 방법입니다. 이 주름은 항문에 이어진 외부 벌크 역할을 하며 변실금을 치료하는데 도움을 줍니다.
알티메이어술
알티메이어술은 회음부 수술의 일종으로 전체적 직장 탈출이 발생한 경우 발생 부위를 도려내고 두 끝부분을 함께 봉합하는 방법입니다. 탈출이 과도하고 심각하거나 환자가 변비 증상을 보이는 경우 들로름술보다 훨씬 안정적입니다. 들로름술에 비해 낮은 재발률을 보이지만 대장 절제를 해야 하기 때문에 1-2% 정도의 연결 부위 누설(문합)이 발생할 수 있습니다.
이러한 회음부 수술은 수술이 빠르다는 장점이 있습니다. (복부 절개 없는 직접적인 항문 수술) 고연령층에게 적합한 수술이지만 20-30%의 재발률을 보입니다.
복부 수술
복부 수술은 복강경을 이용하여 진행되며 최소 절개를 사용하고 기존 절개술에 비해 통증이 적다는 이점이 있습니다.
변비가 없는 직장 탈출 환자는 복강경 수술을 통해 이점을 누릴 수 있습니다. 메쉬 (복강경을 이용한 직장고정술) 사용 여부에 관계 없이 수술이 가능합니다.
변비가 있는 직장 탈출 환자는 서행성 변비를 배제하기 위해 통과검사를 실시합니다. 배제 후 복강경을 이용한 절제 직장고정술을 실시하여 필요없는 대장 부분을 잘라냅니다.
복강경 봉합 직장고정술
복강경 봉합 직장고정술은 직장에서 골반층에 사용되며 직장간막과 골반 천골갑각 주변의 연결 조직을 보호합니다. 이 수술은 최소 절개가 가능하며 빠르고 안전합니다(대장 절제 불필요). 또한 빠른 회복을 기대할 수 있습니다. 그러나 변비 환자의 경우 변비가 악화되는 단점이 있습니다.
복강경 메쉬 직장 고정술
이 과정에서 직장과 천골갑각을 메쉬로 고정하며 재발률을 감소시키는 장점이 있습니다.
복강경 복부 메쉬 직장 고정술은 메쉬를 직장 앞쪽에 사용하여 직장 신경을 보호하면서 양측과 뒷부분에 닿을 수 있는 기술입니다. 이 기술을 통해 직장의 앞면과 오른쪽면을 움직일 수 있고 메쉬를 골반층과 직장 앞쪽에 접합하여 천골갑각을 보호할 수 있습니다. 신경 보호를 통해 직장 기능을 향상시키고 변비 발생률을 감소시킬 수 있습니다. 메쉬는 봉합 직장 고정술의 재발율을 낮춥니다.
로봇 직장 고정술
다빈치 플랫폼으로 하는 로봇 직장 고정 수술은 골반뼈의 좁은 한계안에서 로봇을 사용함으로써 봉합하는 것이 더 쉬워지기에 점점 인기가 높아지고 있습니다. 즉 한정된 공간안에서의 복잡하고 정교한 움직임이 가능한 관절형 소형 로봇팔(그림 4)을 사용하기 때문입니다.
다빈치 로봇을 이용한 이 수술의 다른 장점은 좁은 골반표 안에서훌륭하게 움츠림이 가능하게 하는 제 3의 팔의 역할이며, 성기능과 관련된 전방의 천골신경을 볼 수 있게 해주는 3차원 확대경이 작동함으로써 이 중요한 신경을 보호할 수 있게 됩니다.
복강경 절제 직장고정술
심각한 변비를 앓고 있는 환자들의 경우 어느 정도의 대장을 잘라냄으로써 대장을 곧게 만들어야 할 수도 있습니다(복강경 절제 직장고정술). 이것은 큰 수술로 대장을 다시 합친 부분(문합)에서 문합 누출이 일어날 수 있는 합병증의 위험을 갖고 있으며, 1-2%정도 일어납니다.
직장 탈출 수술 전후 준비사항
수술 전 투명한 액체만 마실 수 있습니다. 투명한 액체란 속을 들여다 볼 수 있는 액체를 뜻합니다. 투명한 액체가 그릇이나 유리와 같은 용기 속에 담겨져 있다면 액체를 통해 용기를 볼 수 있어야 합니다. 대장을 깨끗하게 비우기 위해 관장을 하며 수술 전 날 오후 2시, 6시에 피코설페이트(리콜락스®) 관장을 시행합니다. 아침 수술인 경우 수술 전날 밤부터 금식하고 오후 수술인 경우 새벽 6시부터 금식합니다. 수술 직후 액체를 포함하지 않은 식품(카스타드, 요거트, 죽과 같은 반유동체 식품 포함)을 섭취할 수 있습니다. 오피오이드, 파라세타몰 무통증 결합을 통해 수술 후 첫 날 걸을 수 있습니다. 대장 절개 수술 후 퇴원 가능합니다.
