晚期直腸癌的放射治療

澳大利亞國家健康和醫療研究委員會指導方針建議，針對所有擴散到直腸肌肉壁的嚴重直腸癌（T3,T4）或已經在核磁共振成像或超聲波中顯示已經擴散到淋巴結的直腸癌（N1）應當進行放射治療。在此情況下，即使是操作成功的手術在術後的頭5年內，癌細胞局部復發的可能性也有5%至10%。而可以通過在手術之前進行放射治療（新輔助放射治療）將該幾率降低一半。

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直腸癌的擴散

一旦確診直腸癌，患者癌細胞的大小及擴散情況可以通過進行許多的掃描進行估計。可以使用電腦斷層掃描來確定直腸癌細胞的大小，並且確定是否有明確的特徵顯示擴散（癌細胞轉移）到腺體（淋巴結）或者其他部位（肝臟，肺部或骨）。若沒有擴散（轉移）到肝臟，肺部或骨，並且癌細胞在直腸的後三分之二部分，則需要進行直腸超聲波或核磁共振成像。確定腫瘤擴散的唯一確切的方法是通過在手術之後使用顯微鏡進行檢查（組織病理學檢查）腫瘤。

直腸超聲波

直腸超聲波是指將一個小型的超聲波探頭（大約為手指大小）伸入直腸來獲取即時腫瘤的圖像。對於還未擴散到直腸肌肉的早期腫瘤（T1或T2直腸腫瘤）是有效的檢查方法。

核磁共振成像

核磁共振成像結合對比注射（釓）將可以確定癌細胞的大小及是否已經擴散到淋巴結。若癌細胞已經擴散到局部淋巴結，只有70%的病例能夠得到準確的核磁共振成像結果（30%的病例會出現假陰性報告結果）。若癌細胞尚未擴散到淋巴結，則檢查將能夠提供95%的準確性（5%的病例會出現假陰性結果）。若直腸的周長區域（圓周邊緣部位）沒有出現癌細胞，則該檢查將能夠提供95%的確定性。

組織病理學

確定直腸癌擴散情況的唯一可靠檢查是在患者手術之後使用顯微鏡檢查抽樣（組織病理學檢查）。該檢查針對癌細胞的局部擴散情況或者擴散到淋巴結的情況提供準確的資訊。這是一個時間較長的檢查過程，並且通常結果需要在術後至少5天之後才可以獲得。

哪些直腸癌需要在手術之前進行放射治療？

直腸癌出現在直腸下端三分之二處（直腸最後10cm）的病例，即在超聲波或核磁共振成像中顯示已經擴散到直腸肌肉壁的直腸癌（T3,T4），或者已經擴散到淋巴結周圍（N1）但還未擴散到其他器官（如肝臟，肺部或骨）的直腸癌都是有可能醫治的並且需要在手術之前進行手術前新輔助放射治療。

進行放射治療的方法

手術之前進行的放療（手術前）比手術之後進行放療更為合適，這是因為前者帶來的副作用較少。

小劑量的放療（25戈瑞）可以快速的在5天內進行（短期放療）或者通過大劑量放療（50戈瑞）在5周以上的時間內緩慢進行（長期放療）。目前證據顯示，短期放療及長期放療在防止癌症局部復發方面的效果是一致的，然而對於位置較下方或者更大的腫瘤，長期放療可能具有產生較少永久性開孔的優勢。
根據經驗法則，通常會對患者進行手術前的短期放療，若電腦斷層掃描或核磁共振成像顯示以下任一種情況：

  1. 直腸癌細胞較大，並且已經開始入侵直腸肌肉壁（又稱為T3癌症）；或
  2. 直腸癌已經擴散到附近1-3個淋巴結（又稱為N1癌症）。

通常會對患者進行手術前持續6周以上的長期放療，若電腦斷層掃描或核磁共振成像顯示以下任一種情況：

  1. <直腸癌細胞較大並且已經穿透直腸肌肉壁（稱為T4癌症）；或
  2. 直腸癌已經擴散到附近超過3個淋巴結（稱為N2癌症）。

短期放療

短期放療是指在5天時間內施用25戈瑞的放射線治療（每日5戈瑞）。放療結束之後1-2周內進行手術將能達到最佳效果

長期放療

長期放療是指在6周以上的時間內施用50戈瑞的放射治療。放射治療完成之後6-8周內進行手術治療將能實現最佳效果，這段時間可以等待腫脹和炎症情況穩定。在手術之前，結合放療也可以使用少量化療，因為化療可以改善放療的功能（化療增敏劑）。手術之後，在6個月的時間內完成剩餘的化療。

手術之後的放療

當患者未進行術前放療並且腫瘤的顯微鏡檢查在腫瘤切除之後顯示病情加重時，少數情況下會對其使用手術之後的放療。手術之後接受放療的併發症包括直腸功能變差，大便失禁，對小腸造成損失。需要就這些併發症諮詢結直腸外科醫生及放射腫瘤醫師。

參考表

  1. Hyams DM, Mamounas EP, Petrelli N et al. A clinical trial to evaluate the worth of preoperative multimodality therapy in patients with operable carcinoma of the rectum: a progress report of National Surgical Breast and Bowel Project Protocol R-03. Dis Colon Rectum 1997;40:131-9

  2. Colorectal Cancer Collaborative Group: Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001;358:1291-1304

  3. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-1740

  4. Lambregts DM. Beets GL. Maas M. et al. Accuracy of gadofosveset-enhanced MRI for nodal staging and restaging in rectal cancer. Annals of Surgery. 253(3):539-45, 2011 Mar.

  5. The MERCURY Study group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. BMJ 2006: 333;779.

  6. Ngan S, Fisher R, Goldstein M et al. A randomized trial comparing local recurrence (LR) rates between shortcourse (SC) and long-course (LC) preoperative radiotherapy (RT) for clinical T3 rectal cancer: An intergroup trial (TROG, AGITG, CSSANZ, RACS) J Clin Oncol 2010;28(Suppl.15):3509

  7. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Long term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006; 93:1215-1223

  8. Pettersson D, Cedermark B, Holm T et al. Interim analysis of the Stockholm III trial of preoperative radiotherapy regimens for rectal cancer. Br J Surg. 2010;97:580-587

  9. Moore HG, Gittleman AE, Minsky BD et al. Rate of pathologic complete response with increased interval between preoperative combined modality therapy and rectal cancer resection. Dis Colon Rectum 2004; 47:279-286.

  10. Francois Y, Nemoz CJ, Baulieux J et al. Influence of the interval between preoperative radiation therapy and surgery on downstaging and on the rate of sphincter sparing surgery for rectal cancer: the Lyon R90-01 randomised trial. J Clin Oncol 1999;17:2396-2402.