如有*標記的問題是必答題 填好此表格就可以在公立院預約無費用腸鏡（澳洲醫保卡保所有費用），或如果您有私人保險/ 退伍軍人卡，可以在私立院預約無費用腸鏡。 個人資料 尊稱 - 選取 -先生夫人小姐女士醫生 名 姓 希望他人稱呼的名字 性别 - 選取 -男女 出生日期 Please enter date using the format DD/MM/YYYY 聯繫方式 地址 區 省 - 選取 -首都新南威爾士北领地昆士蘭南澳塔斯馬尼亞維多利亞西澳 郵編 電子郵件 家庭電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 工作電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 手機號碼 請輸入您的手機號碼。沒空間例如。 0412345678 首選聯繫方式 - 選取 -電子郵件家庭電話工作電話手機號碼 醫療保險資料 醫保卡 10位數 醫保卡上您幾號 1 digit next to cardholder's name 醫保卡過期日 Please enter "Valid To" date - using the format MM/YYYY 私人保險名字 私人保險會員號 您是否是退伍軍人的一員並且擁有會員號 是 否 退伍軍人卡號 卡的顏色 - 無 -金色白色 橘色 您需要我們安排退伍軍人專屬車嗎？ 需要 不需要 緊急聯繫方式 配偶名字 配偶電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 緊急聯絡人名字 緊急聯絡人電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 和緊急聯絡人的關係是？ 醫學資料 家庭醫生名字 家庭醫生電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 想做腸鏡的原因 - 選取 -排便習慣改變（腹瀉或便秘）貧血（低鐵或低血紅蛋白）家族史腸癌大便隱血試驗陽性以前有過結腸癌以前有過息肉直腸出血肚子疼（腹痛）不明虛弱或體重不明原因地下降其他 您還需要同時做胃鏡嗎 - 選取 -需要不需要 想做胃鏡原因 - 無 -腹脹貧血腹瀉家庭史胃癌，以前有發育異常的巴雷斯特食道症 可能性乳糖不耐症 以前胃炎回流吐血其他 您是否健康，最近沒入醫院，沒有呼吸或心臟的問題 Are you otherwise healthy with no recent hospital admission with breathing or heart conditions, and are not taking blood thinners (e.g., warfarin, clexane or dabigatran)? 是 否 如有其他健康狀況請說明 預約細節 預約日期 Please enter date using the format DD/MM/YYYY 預約時間 - 選取 -早上中午 下午 首選醫生 - 選取 -第一個有空的醫生蓋瑞麥凱醫生馬羅夫汗博士桑蒂博士醫生克里斯伯尼教授 醫院選項 Private Hospital (Private Health Insurance or DVA) Public Hospital (Medicare) 首選私立醫院 - 選取 -馬特私立醫院北岸專科日間醫院諾威斯特私立醫院斯特拉斯菲爾德私立醫院韋斯特米德私立醫院聖喬治私立醫院 首選公立醫院 - 選取 -萊德醫院韋斯特米德醫院班克斯敦醫院聖喬治醫院 知情同意 結腸鏡檢查是用一條裝有光源帶微型電子攝像機通過肛門將插入直腸中檢查息肉，癌症，感染和炎症。這是無痛手術，會有麻醉師提供麻醉服務。做腸鏡的前一天您需要喝通腸藥，並且在24小時前只有清澈的液體（沒有固體食物）。 腸鏡檢查非常安全但所有的手術都存在一定的風險，結腸穿孔發生的機率是百分之2.如果做腸鏡過程中有結腸穿孔，需要及時做修復腸壁手術。醫生會盡量避免發生的可能。 如病人有在吃血液稀釋劑那息肉切除後可能會發生出血情況。 麻醉的風險會很小，麻醉師會在手術前與你說明。 如果你也同時做胃鏡，這將會是一個很快很安全風險很低的手術。胃鏡風險包括吸入或喘息（支氣管痙攣）手術前6小時禁食（無液體）可減少風險。 如果同意以上，請選 同意發布醫療信息 我同意並且授權“結直腸外科醫生”去聯絡其他醫生或專業人士去獲取所有有關我個人的健康，護理以及病史信息。 詳細信息請去看患者信息隱私聲明。 如果同意以上，請選 Leave this field blank Banner Image
