如有*標記的問題是必答題 個人資料 尊稱 - 選取 -先生夫人小姐女士醫生 名 姓 希望他人稱呼的名字 性别 - 選取 -男女 出生日期 Please enter date using the format DD/MM/YYYY 聯繫方式 地址 區 省 - 選取 -首都新南威爾士北领地昆士蘭南澳塔斯馬尼亞維多利亞西澳 郵編 電子郵件 家庭電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 工作電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 手機號碼 请输入您的手机号码。没空间例如。 0412345678 首選聯繫方式 - 選取 -電子郵件家庭電話工作電話手機號碼 醫療保險資料 醫保卡號 10 Digits 醫保卡上您幾號 1 digit next to cardholder's name 醫保卡過期日 Please enter "Valid To" date - using the format MM/YYYY 私人保險名字 私人保險會員號 您是否是退伍軍人的一員並且擁有會員號 是 否 退伍軍人卡號 卡的顏色 - 無 -金色白色 橘色 您需要我們安排退伍軍人專屬車嗎？ 需要 不需要 緊急聯繫方式 配偶名字 配偶電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 緊急聯絡人名字 緊急聯絡人電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 和緊急聯絡人的關係是？ 醫學資料 家庭醫生名字 家庭醫生電話 請輸入包含區號的電話號碼。沒空間例如。 0298765432 就診原因 如有任何健康問題，請說明 預約細節 預約日期 Please enter date using the format DD/MM/YYYY 預約時間 - 選取 -早上中午 下午 首選醫生 - 選取 -第一個有空的醫生蓋瑞麥凱醫生馬羅夫汗博士桑蒂博士醫生克里斯伯尼教授 預約種類 - 選取 -第一次預約複診 同意發布醫療信息 我同意並且授權“悉尼結直腸外科醫生”去聯絡其他醫生或專業人士去獲取所有有關我個人的健康，護理以及病史信息。 詳細信息請去看患者信息隱私聲明 如果同意以上，請選 Leave this field blank Banner Image
